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岐黄楼

余之为医无所求,但愿汇中做正流。致远勾深索精微,终身沉潜岐黄楼。

 
 
 

日志

 
 

胃变与变胃  

2014-05-31 19:22:00|  分类: 医学心悟 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 脾胃属土,同居中焦,为仓廪之官,后天之本。若其纳与化、升与降、燥与湿功能失调,则诸病生焉。调治之法,当用“刚中柔剂,能变胃而不受胃变”,健运和中,以复其常。

    明末清初医家喻嘉言,在《寓意草.论吴圣符单腹胀治法》中,提出“刚中柔剂变胃法”,颇切临证,耐人寻味。其云:“圣符病单腹胀,腹大如箕,紧硬如石,胃中时生酸水,吞吐皆然,经年罔效。盖由医辈用孟浪成法,不察病之所起,与病成而变之理,增其势耳。”他审证求因,辨析道:“圣符之疾,起于脾气不宣,郁而成火。使当时用火郁发之之法,升阳散火,病已豁然解矣。惟其愈郁愈湮,渐至胀满,则身中之气,一如天地不交而成否塞,病成而变矣。证似无火,全以火为之根。不究其根,但治其胀,如槟榔、厚朴、莱菔子之类,皆能耗气助火。于是病转入胃,日渐一日,煎熬津液,变成酸汁。”并形象的比喻说:“胃口有如醋甕,胃中之热,有如曲蘗,俟谷饮一入,倾刻酿成酢味矣。有时新谷方嚥,旧谷即为迸出,若互换者。缘新谷芳甘未变,胃爱而受之,其酸腐之余,自不能留也。”他进一步分析指出:“人身天真之气,全在胃口,今暗从火化,津液升腾屑越,以非细故。况土曰稼穑,作甘者也;木曰曲直,作酸者也。甘反作酸,木来侮土,至春月木旺时,必为难治。及今可治,又治其胀,不治其酸,曾不思酸水入腹,胀必愈增,不塞源而遏流,其势有止极耶。”

    喻氏临证,一贯主张“先议病,后用药”。他初接治吴圣符之病时,云:“昨见云间老医煎方,庞杂全无取义,惟肾气丸一方,犹是前人已试之法。但此病用之,譬适燕而南其指也。夫肾气丸为肿胀之圣药者,以能收摄肾气,使水不泛滥耳。今小水一昼夜六七行,沟渠顺导,水无泛滥之虞也。且谓益火之源,以消阴翳耳。今酸味皆从火化,尚可更益其火乎。又有指腹胀为食积,用《局方》峻攻,尤属可骇,仆不得不疏明其旨。”于是据其病因病机、误治经过,先议后治,提出新见。其云:“治火无过虚补实泻两法,内郁虽宜从补,然甘温除热泻火之法,施于作酸日,其酸转增,用必无功。故驱其酸而反其甘,惟有用刚药一法。刚药者,气味俱雄之药,能变胃而不受胃变者也,参伍以协其平。但可用刚中之柔,不可用柔中之刚,如六味丸加桂附,柔中之刚也,于六味作酸药中,入二味止酸药,当乎不当乎。刚中之柔,如连理汤是也,刚非过刚,更有柔以济其刚,可收去酸之绩矣。酸去而后治胀,破竹之势已成,迎刃而解,锢疾顿蠲,脾君复辟,保合太和,常有天命矣。”由于喻氏辨证准确,用药得当,故“刚柔诸药,为丸服之。胸中如天地交而成泰,爽不可言,胀病遂不劳余力而愈”。

    清代中叶医家王旭高,在《王旭高临证医案.臌胀水肿.尤案》中,运用喻氏“刚中柔剂”连理汤加味,治愈尤氏之案,读之两者实有“同曲异工”之妙,令人叫绝。其云:“脾虚木横,腹中结癖,寒热似疟,延及半载。惟脾虚则营卫不和,故发热;惟肝横则气血凝滞,故结瘕。今食少便溏,舌红口渴,大腹日满,足跗浮肿,形肉瘦削,脾肾阴阳两伤。际此火亢金衰之候,火亢则阴益虚,金衰则木无制,深秋水土败时,虑其增剧。急宜健运和中,稍兼消暑。喻嘉言所谓刚中柔剂,能变胃而不受胃变,此法是矣。冀其脾胃稍醒为吉,连理汤加陈皮。”此案,王氏认定是脾虚肝横,阴阳两伤。宗喻氏之说亦用刚中柔剂连理汤,而加陈皮以运中,药到病除。可谓心灵思巧,知常达变者也。

    考连理汤,出自明初医家戴思恭《秘传证治要诀及类方》,由理中汤(人参、白术、干姜、炙甘草)加茯苓、黄连而成。功能温中散寒、利湿清热。戴氏原治伤风寒,纯是阴证,阴在下隔阳于上,渴甚者,及“中暑作渴,小便赤涩”。喻氏用以治中焦虚寒,湿滞热郁之单腹胀吞酸;王氏则以之治脾虚肝横,胃失通降之瘕满。三者病症虽异,病机则同。故异病同治,刚柔相济,标本兼顾,效如桴鼓。

    以上可见,喻氏所说的“胃变”,是指病机病症;“变胃”,是指治法方药。医者临证制方遣药,要知常达变,首先恢复脾胃的正常生理功能,“冀其脾胃稍醒为吉”,切勿浪用成法,不知变通而“增其势”。推而广之,诸病皆然。

          ——张鸣钟《中医研究》2013年第11期
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