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岐黄楼

余之为医无所求,但愿汇中做正流。致远勾深索精微,终身沉潜岐黄楼。

 
 
 

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脉诊析疑(二)  

2015-02-07 14:04:25|  分类: 临证笔录 |  标签: |举报 |字号 订阅

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二、    相兼之脉  颇多重复

“疾病是很复杂的,脉象往往不只一脉独见。二十八脉中,有些脉本身就由几种脉合成的。如弱脉由虚、沉、小三脉合成。实脉由沉、实、大、弦、长五脉合成,这些脉象均属于二十八脉之内。所谓相兼脉象,是指这些脉象以外的互相兼现来说,徐灵胎称之为合脉,有二合脉、三合脉、四合脉之分。如浮数与沉迟均为二合脉,浮数而虚为三合脉,浮数滑实为四合脉。这些相兼脉象的主病,往往等于各脉所主病的总和。如浮为表,数为热,合之即为表热,浮为表,迟为寒,合之即为表寒。又如浮数而无力为表虚热,沉迟而有力为里实寒,余可类推。”(广州中医学院主编《中医学院试用教材重订本.中医诊断学讲义》)

从中医临证实践看,诊脉时相兼脉象较“单”脉常见。相兼脉象虽有二合、三合与四合之分,然脉位(浮与沉)、脉数(迟与数)、脉形(长与短)、脉势(粗与细、刚与柔、滑与涩)相对立的,却不能相合。二十八脉中,有些脉本身就由几种脉合的,如濡脉由浮、柔、细三脉合成,若云“浮濡”,为“位”上重复;“濡细”,从“形”上重复;“濡弱”,从“势”上重复。

考《内经》有软脉而无濡脉,至王叔和《脉经》则名为软,后人称为濡。如清代医家林之瀚《四诊抉微》云:“濡即软字,故软脉即濡脉。”“弦脉脉体如弓弦,形细而直,体长,应指有力,迟弦度大,至数不快不慢。可兼浮、兼沉、兼数、兼迟、兼滑等。”(王汝琨等注释《濒湖脉学新释》:若云“濡弦”,则不妥。而顾氏在“右胁硬块,脘腹胀痛,时有寒热……脉形濡弦,此为肝火夹淤,湿热蕴结”(《顾渭川医案》)案中,显然失察。从其症状、病机看,改为“脉象弦滑”较切实。

“濡脉因其位浮,有人归为浮类脉。其形细、势软、搏击力弱,不能重按,按之则无,此为濡脉的体象特点。濡脉不受速率规定,因其见证不同,可兼数、兼迟、兼缓。”(王汝琨等注释《濒湖脉学新释》)若云兼“细”,则为自相重复。如“痢下旬日,白多赤少……腹痛后重,脉濡细”(《奚伯初医案》);“中上腹常烧灼样疼痛……苔白腻,脉濡细”(《刘仲琪医案》);“偏头痛,三年有余……两脉濡细无力”(《张汝伟医案医话》)等,读其他全国名老中医医案中,亦有许多类似记述,甚至还有云“沉濡”者。可参看拙作“濡脉兼脉辨析”(《陕西中医》1989年第9期)一文。
        ——张鸣钟《岐黄楼医学文集.医学质疑录》
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